우리 산악회 회원중에 의사도 있고 약사도 있지만 전혀 관련이 없는
사람들이 더 많을줄 압니다. 하지만 전 국민을 대상으로 하는 의약분업이
시행되면 어떤 형태로든 영향을 받게 되고 득과 실을 고스란히 맛 보게
된다는것 입니다. 지금 밖에서 보면 밥그릇 싸움 내지는 집단 이기주의로
비춰 지는 것 같은데 실상은 그게 아니라는 것.
어느덧 우리나라에서 가장 많은 영향을 끼치는 언론의 하나로 부상된
‘딴지일보’에 이에 관한 글이 있어 소개 합니다.
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[해부] 의약분업을 디벼주마!-제1부
1999.12.13.월요일
딴지 의학부 수습기자
하나의 유령이 한국을 배회하고 있다 -
의약분업이라는 유령이. 의료계의 모든 기득권
세력들, 즉 병원 자본과 제약 자본은 이 유령을
사냥하기 위해서 신성 동맹을 맺었다.
(콩사탕 선언 중, 강만수 안경수 공저)
지난 독감 기사에 대해 본지 엽기 독자들이 기자에게 보내준 아낌없는 비판과 뜨거운 격려에 본 기자 먼저 심심한 감사를 드린다. 꾸바닥~!
사실 본 기자, 여러 독자들의 바램대로 요번에는 좀 짧고 가뱌운 서브젝트로 나갈 예정이었다. 바뜨! 높은 언니들 옷값 연체 파동, 정헝근 치과 의사와 이곤안 치과위생사의 구국의 빨간 이 뽑기 의료사고 등에 각종 대형사건에 가려 안 보일랑가 몰라도 단군이래 울 나라 보건 의료계에서 가장 경천동지할 대격변이 진행중이다.
의약분업이 바로 그 것이다.
<나는 파리의 총알 택시 운전수>, <쎄느강도 강이고 한강도 강이다> 등을 쓴 홍새화 아자씨의 주장에 의하면 명랑 사회의 건설은 지극히 단순하다. 명랑 사회 그거 암껏도 아니다.
자식새끼 교육하는 거하고 내 몸 아플 때, 돈 한 푼 없어도 걱정 붙들어 맬 수 있는 사회가 바로 명랑 사회다.
본지가 한시라도 똥꼬 주위의 괄약근에서 힘을 빼지 몬 하고 일로 매진하고 있는 명랑 사회 건설이라는 대명제의 관건이 되는 대전제 중의 한 분야에서 지금 시시각각 중요한 변화들이 일어나고 있는 것이다.
의사들이 건국이래 처음으로 거리에서 구호를 외치며 데모를 하는 장면이 연출되고(11월 30일, 장충체육관), 시민 단체를 비롯하여 보건의료와 쪼매라도 관계있는 거뜰은 무더기로 의약분업에 관한 성명서를 쏟아내고 있다.
개정된 약사법은 국회 보건배째위를 이미 통과했다.(11월 26일, 이 기사를 쓰는 중 개정 약사법이 구케 본회의를 통과했다는 소식을 접했다.)
상황이 이러한데 본지 의학부, 이 문제를 어찌 외면 할 수 있겠는가.
그런데, 본론으로 들어가기 전 독자들에게 고백과 동시에 부탁할 거시 몇 가지 있다.
첫째. 요번 기사 역시 조번 독감 기사 못지 않게 길게 될 거다. 이거 어쩔 수 엄따. 의약분업을 다룬다는 거슨 울 나라 보건의료의 거의 모든 부분을 손대야 한다는 거에 다름 아니다. 따라서 여러 가지 보건 의료 문제 중 의약분업만 싹뚝 잘라서 거론한다는 거는 어불성설이다.이런 복잡한 연관들을 하나하나 까발려가며 디벼가야 정확한 의약분업의 개념, 의의, 올바른 우리의 마음가짐 등에 다가갈 수가 있다. 졸리더라도 차분히, 눈 부릅뜨고 졸기 바란다.
두 번째 고백할 점은 이 기사 솔직히 잼 엄쓸 거라는 점이다. 심지어 곱셈, 나눗셈도 수 차례 해야 한다. 손꾸락만 가지고 셈을 할 수 없는 가공한 일이 생길지도 모르겠다.
세 번째는 좀 미묘한 문제다. 의약분업은 현재 울 나라 보건의료계의 긴박한 현안이다. 따라서 보건의료계 외부의 사람이 이 기사를 쓴다면 객관성이나 공정성에 대한 시비는 엄쓸꺼다. 하지만 불행히도 본 기자, 의약분업 당사자 중의 한사람인 의사다. 강쭌만 교수가 어느 글에선가 자신은 지역차별을 비판하는 글을 쓸 때마다 자신이 절라도에서 뿌리박고 생활하는 사람인 것이 항상 부담이었다는 야그를 한 거이 기억난다. 그러나, 어쩌겠는가. 의료인의 한 사람으로서 의약분업의 부당성을 얘기하는 것이라 봐 주기 바란다.
기왕이면 이 글을 읽기 전에 의약분업 기획기사 1,2,3을 함 디벼서 복습을 하길 권한다. 본지 엽기 독자들 절때루 복습같은 거 안 할거라고 자신있게 생각하고 이 기사 시작한다는건 굳이 밝히지 않겠다.
끝까정 긴장 풀지 말고 눈 비비고 함 바바라.
울 나라 얼매나 기맥힌 하이코메디의 왕국인지 다시 함 느낄 거시다.
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도대체 의약분업이 뭐꼬?
의약분업(醫藥分業). 영어론 멀까? 함 한영 사전에서 찾아바라. 메이비, 몬 찾을 거다. 그로케나 중요한 단어가 영어엔 왜 없을까나?
양넘들은 이미 13세기부터 의사와 약사의 직능이 구별되어 있어서 현재에는 이미 관습으로 굳어 있기 땜에 이 말을 굳이 강조할 필요가 없게 되어 있다. 무슨 말인고 하니 그들의 의료체계에서는 의사는 환자를 진찰한 후 처방만 하고 약사는 그 처방을 받아서 약을 조제만 해주면 되는 시스템이 법률에다 정해놓고 자시고 할꺼 없이 당근빠따라는 야그다.
의사가 약을 조제한다든지, 약사가 의사 처방 없이 약을 직접 판매한달지 하는 것은 아주 예외적인 경우 이외에는 생각 할 수 없게 돼있단 말이다. 따라서 의약분업 어쩌고 하는 말이 이슈가 될 필요가 전혀 없었던 것이다.
글나. 동양은 다르다. 해방 전까지 울 나라 의료계의 주류였던 한의학은 중국과 마찬가지로 치료라 함은 곧 약에 다름 아니었다. 따라서 진찰하고 처방하는 의사와 약을 조제해서 투약하는 약사의 직능이 구분되어 있는게 아니고 의원이라는 한 개인에게 동시에 체화되어 있었던 것이다.(엠비쒸에서 요즘 하는 드라마의 유의태라는 의원을 보라.) 이걸 유식한 말로 '의약 공동 관념'이라 한다.
양넘들의 의학에서 '치료'라는 것과 '약'이라는 거는 엄청난 차이가 있다. 치료라는 것이 전체 집합이라면 약은 그 중의 아주 일부만을 구성하는 거다. 수술, 시술, 처치, 식이 요법, 운동 요법 등등 약 이외에도 수없이 많은 치료 영역이 있다.
바뜨. 그러한 서양의학도 울 나라에 도입되면서 전통적인 의약 공동 관념에 녹아버렸다. 따라서 치료는 곧 약이라는 인식은 양의(洋醫)에서도 쉽게 관습으로 굳었고 의사가 처방하고 약사가 약 짓는 분업 체계는 울 나라에 받아들여지지 몬 한 것이다. 그러나, 울 나라서 의약분업이 자리 잡지 못한 것은 의약 공동 관념이라는 전통과 서양 의학의 잘못된 결합뿐만 아니라 좀 더 구체적인 이유도 있다.
해방 이후 6.25를 겪고 난 50년대의 울 나라의 보건의료는 그야말로 피폐하기 그지 없었다. 당시 일인당 GNP는 100달러를 넘지 못하는 수준이었다. 짐작이 가나? 현재 GNP가 백 얼마인 르완다나 방구라데쉬 정도 생각함 된다. 그러니 무슨 복지고 나발이고 있겠는가. 더군다나 의사의 절대수가 엄청나게 부족했던 시기이다. 당시 현역으로 활약했던 70대의 의사 분의 면허번호가 아마 2,000번대였던 거 같다.(작년 의대 졸업한 의사가 70,000번대 전후다.)
전국의 의사가 기껏해야 2,000명이었다는 이야기다.
따라서 당시의 상황에서는 약사가 당연히 의사의 역할까지 해야만 했고 심지어 의사도 약사도 아닌 사람에게조차도 약방(藥房)이라는 형태로 약을 팔 수 있도록 허가를 해줘야 했던 것이다.
그런 상황에서 의약분업이라는 야그는 남태평양 고래 통통거리는 소리외에 암껏도 아니었다. 한 군(郡)에 의사 한 명 있고 약국은 읍이나 큰 면에 하나 이쓸까 말까 한데 의약분업이라니... 그러고 나서부텀 울 나라는 의약분업 안 하는 게 관례로 굳어 버린게 되었다.
요런 점 말고도 아직까지 의약분업이 시행되지 못하고 있는 아주 중요한 이유가 또 하나 있다. 사실 울 나라 의약분업에 관한 이바구는 역사가 장구하다. 울 나라 약사법에 의약분업이 처음 원칙으로 등장한 것이 언제인 줄 아는가. 1963년으로 자그만치 36년 전이다. 그러나 무려 36년 동안이나 그 잘난 논의만 해온 상태에서 지금까정 오게 되었다. 내년 7월 1일 자로 시행하면 무려 37년의 준비 끝에 시행하게 된다.
함 생각해 보라. 울 나라 공무원들, 먼 정책 하나 결정하는데 있어서 얼매나 빨리 눈썹 휘날리게 후딱 잘하는가? 그 분야 세계 일등이다. 근데 37년이나 준비를 하시더니 드뎌 내년에서야 한댄다. 이상타. 그치? 그럴 애들이 아닌데. 돌다리를 37년이나 두드리다니. 다리 무너지겠다.
왜 그래쓰까? 이유는 두 가지다.
60~70년대 울 궁민들 오또케 살았나? 주거라 일만하며 살았다. 언제 의원 가고 약국가고 하나. 빨랑 의원에서 주사한대 맞던지, 후딱 약국에서 약 져 먹던지 해야쥐. 불편하단 소리 당근 나오쥐. 그래서 차일피일 미뤄왔다.
분업의 당사자인 의사와 약사, 글고 제약회사가 극심하게 반대했다. 왜? 나중에 갈켜주께. 쪼매 기둘리라.
이 단원의 주제가 의약분업의 개념이다. 답이나 정리하고 넘어가자.
Q : 의약분업이 모게 ?
A : 의사는 진단, 처방만 하고 약사는 조제, 투약만 한다. 의사는 약을 팔아서는 안 되고 약사는 진단, 처방을 해서는 안 된다. 따라서 감기약을 먹고 싶으면 의원에서 진찰 받고 처방 받아서 다시 약국에 가서 그 처방전으로 조제 받아서 먹어야 한다.
OK. 여그까지. 근데 이거 왠지 밑 덜 닦은 기분이쥐? 글타. 이건 이미 다 아는 얘기다. 또 이것만 가지고는 이 거대한 사회적 논란에 대한 배경 이해가 쉽게 안나온다. 하지만 일단 여기서 출발하자. 그게 이유가 있다.
의약분업을 디비기로 결정하기 전 솔찌기 맴 고생이 좀 있었다. 왜냐고? 서두에 야그했다시피 의약분업은 단순히 의사와 약사의 직능을 다시 재정립하는 것에 그치는 것이 아니고 울 나라 보건 의료의 거의 모든 것과 연관된 문제다. 따라서 의약분업에 관해 이해관계에 얽힌 이들도 많고 또 그 입장이 제각각 다양하다. 쉽게 말해 말 한마디 잘못했다가 묵사발 되는 수 있다는 야그다.
이렇게 골패는 분야가 의약분업이다. 따라서 억지로라도 의약분업을 위 정의보다 더 정확히 세밀하게 정의할 수는 있겠지만 그래가지고는 먼 말인쥐 얼른 속살에 와 닿지 않는다. 따라서 본 기자 꼴린대로 다음과 같이 생각했다. 독자들이 앞으로 논의를 쭉 따라가다 보면 주위 배경들에 대한 이해가 슬슬 깔리면서 자연스레 훨씬 더 의약분업의 정확한 개념들이 와닿을 것이다. 그게 진짜 개념이다. 죄송하다. 그러나 우짜겠노, 니들이 한 번 더 참아야쥐.
한 가지 분명한 건 있다. 지나가던 시민의 얘기를 함 들어보자.
그게 존 건지 나쁜 건지는 잘 몰르겠는데 마리야, 어쨌든 지금까지는 의원이든, 약국이든 한 큐에 해결했는데 인젠 두 군데를 거쳐야만 감기약을 손에 쥘 수 있단 말이자너. 그거 불편하자나, 씨바야. 돈도 더 들고.
그러타. 불편해질 거시다. 근데 왜 하냐고?
의약분업을 왜 하는데?
그러타. 불편하다. 글구 어쩌면 돈도 더 들지 몰른다. 두 군데 돈내야 하니까. 근데 왜 악다구니 써가면서 기어코 해야 한다고 난리일까? 의약분업을 왜 해야 할까 함 디비보자.
돈? 더 적게든다.
한 명의 감기 환자가 약을 쥐게 되는 과정을 그림으로 정리해보자.
감기환자 -> 의원/병원 or 약국
<그림 1> 의약 미분업시의 환자 행로
분업이전, 즉 현재의 모습이다. 환자는 지 사정대로 병의원이나 약국 아무데나 가서 <오데 오데가 아퍼요> 하고 약 져 먹으면 그만이다.
근데 분업을 시행하게 되면 담과 같은 그림이 예상된다.
감기 환자 -> 의원/병원 -> 약국
<그림 2> 의약분업 후의 환자 행로
이 경우엔 반드시 병의원을 거쳐서 처방전을 받아야 줘야만 약국에서 그 처방전으로 약을 조제 받게 된다. 한 군데에서만 돈 내고 약 져 먹으면 되던 게 두 군데에 돈 내고 거기다 다리품까지 팔아야한다. 이거 아무래도 환자 비용이 더 들것만 같다.
근데 그거이 아니다. 자, 바바바.
<그림 1>은 의원이나 약국이나 서로 독립되어 있어서 지들 나름대로 손익이 맞아야지만 운영된다. 요기서 어려운 인술이니 머니 하면서 의사나 약사의 양심을 강조하는 건 잘 나가다 삼천포로 빠지는 거다. 우리는 하나의 경영을 생각하고 있는 거다.(의원이나 약국도 먹꼬 살아야 하잖은가.) 따라서 이렇게 분리되어 있는 경우 지네들 나름대로 약을 될 수 있으면 마니 팔려고 하는 게 인지상정이다. 그래야 될 수 있으면 이문이 많이 남꼬 사업이 안정될 꺼 아닌가?
따라서 병의원은 별 필요 없는 주사약 꼭 쓰게 되고 약국은 머가 건강에 조타, 머가 외국에서 온 존 약이다 함서 얹어 팔게 되는 것이다. 이거이 좀 어렵게 표현하자면 이문을 촉발하는 약품이라는 재화가 병원이나 약국으로부텀 독립되어 있지 몬하기 땜에 병원이나 약국으로서는 이런 약품을 될 수 있으면 마니마니 남발하게 만드는 것이다.
실제 예를 들어보자.
얼매 전 아주 재미있는 조사가 하나 있었다. '와떠벌려씨에' 아줌마들과, '인도주의 실습 의사 협의회(인의협)', '건강 사회를 위한 약싸회(건약)'가 공동으로 병원과 약국의 진료 행태를 조사한 것이다.
몇 명의 자원 봉사자를 가배야운 감기 환자(즉 주사나 항생제가 절때루 필요 엄는 감기 환자)와 정체불명의 관절염 환자(즉 함부로 스테로이드 제재나 주사제, 진통 소염제, 항생제 등을 처방하기보담 류마티스 전문의에게 의뢰하는 거시 정답인 환자.)처럼 증상을 호소하도록 가라로 교육시킨 뒤 각각 150개의 의원과 150개의 약국을 방문해서 갸들이 도대체 어떻게 환자를 대했는지를 조사한 거다.
울 나라 1차 의료의 현실이 이렇다. 눈 비비고 디비 보라.
<조사 결과>
사 례 의원 약국
a. 감기 환자 항생제 처방 비율 54.7% 61.3%
b. 감기 환자 주사제 처방 비율 81.3%
c. 관절염 환자 스테로이드 처방 비율 12.1% 45.3%
d. 관절염 환자 주사제 처방 비율 65.3%
e. 관절염 환자 의사 진찰 권유 비율 10.7%
f. 약사의 진찰 행위 비율 70.4%
몬가.. 감이 오시는가.
분업이 안 된 상태에서 의사나 약사는 아무에게도 구속됨이 없이 자연스럽게 이윤 동기에 의해 약을 지 맘대로 쓸 수 있기 땜에 위와 같은 일이 벌어지는거다. 필요도 엄는 감기 환자에서의 항생제, 주사제 처방 비율을 보라. 진단이 불명확한 관절염 환자에서는 거의 금기시되고 있는 스테로이드를 반수의 약국에서 거리낌 없이 주고 있다. 가슴 시리게 상쾌하지 않은가?
바뜨. <그림 2>로 가게 되면 그런 약으로부터의 이윤 동기가 없어진다. 의사가 한 가지 약을 처방하든 열 가지 약을 처방하든 진찰료 및 처방료(소위 의사의 기술료)는 일정하게 되고 따라서 약을 씰데엄씨 많이 처방할 하등의 이유가 엄써진다. 많이 처방한다고 지가 팔 수 있는 거이 아니니까.
또한 약사는 처방전 이외의 약을 팔 수 엄께 돼 있으니(처방전에 의하지 않거나 또는 처방전과 다른 약을 파는 것. 이거이 소위 임의조제라는 것이다.) 약국에서 환자가 가외로 약을 더 먹을 이유가 없어진다. 따라서 환자는 이중으로 의사의 기술료와 약사의 조제료를 부담해야하나 장기적으로는 쓸데없는 약을 살 필요가 없어져 전체적인 약에 대해 궁민이 부담하는 금액은 감소하는 효과를 가져온다.
여기서 좀더 깊이 생각해 볼 점이 있다. 이렇게 약의 소비가 줄게 되면 누가 가장 직접적인 피해를 보게 될까? 물론 병의원과 약국이다. 기러나 이 문제는 그리 단순하지 않으므로 일단 제껴놓고 쪼매 더 생각해보자. 또 누가 피해를 볼까?
그렇다. 바로 제약회사다.
의약분 업이 제대로 시행된다면 제약 자본의 외화된 형태인 제약회사의 매출이 1/3로 감소하게 된다는 야그다. 이제 의사와 약사, 글고 제약회사들이 와 그렇게 반대해 왔는지 알것는가? 그럼 이들 중 누가 가장 극렬하게 반대해와쓰까? 바로 제약회사들이다. 이 제약 자본이라는 넘들 본 기사에서 앞으로 점점 더 주연공의 위치를 차지하게 된다. 이들의 맹활약을 눈여겨 보라. 분명 말하건데 울 나라 보건의료가 이렇게까지 망가진 가장 최대의 책임은 이넘들한테 있다. 낸중에 보자.
의약분업을 안하면 울 나라 궁민들이 왜 약에 찌들어 살 수밖에 없는지 답이 나왔는가? 분업하면 쪼매 불편할 수 있다. 그러나 그렇지 않고는 울 궁민들 약의 마수에서 벗어날 수가 엄따.
약품 사용에 있어서 오용(誤用)을 막을 수 있다.
이 말이 먼 말인지 감이 잘 안 올 거시다.
페니실린(penicillin)이란 약을 기억하는가? 본 기자 궁민핵교 다닐 때 3학년 바른생활 교과선가에 이 약에 얽힌 감동적인 이야기가 있었던 거이 지금도 기억난다. 내용을 다시 함 상기해보자.
때는 바야흐로 울 나라 한참 잘살아보세 열풍이 불던 70년대.. 불쌍한 얼라 하나가 폐렴에 걸려 생사의 기로에 서게 된다. 글나. 안타깝게도 폐렴의 특효약인 페니실린, 그거 국내에서 구할 수가 엄써따. 이 때 홀연히 나타난 정의의 해결사, 햄(HAM)동호회 회원의 용맹무쌍한 활약으로 바다건너 일본에서 페니실린을 공수해 오게 된다. 그리하여 그 얼라 씩씩하게 완쾌되었다는 감동 먹이는 줄거리였다.
폐렴에 대해서는 지난 기사에서 자세히 설명했으므로 길게 말 안 할란다. 그거의 원인이 주로 세균이나 바이러스라고 했던 거 기억나는가? 세균 중에서는 폐렴구균(pneumococcus)이 가장 흔한 원인이다. 이상을 종합하면 이런 이야기가 되겠다. 본 기자 궁민핵교 다니던 시절만해도 페니실린 한 방이면 폐렴구균을 용용하게 물리칠 수 있었다는 야그다. 그럼 현재는 어떨까?
내성(耐性, resistance)이라는 거이 있다.
페니실린 같은 항생제(antibiotics)는 울 몸에 침입한 세균을 무찔러 그 세균에 의해 생긴 병을 낫게 해주는 약이다. 임질 걸렸을 때 맞는 주사도 항생제다. 그니까 임질도 임질균이라는 세균에 의해 걸린다는 거 알겠쥐? 근데 세상은 역시나 녹록한 거이 아닌 거이, 이 노므 세균들은 맨날 당하기만 하는 바보가 아니다.
A라는 항생제(antibiotics)가 B라는 세균(bacteria)에 대해 효과가 있는 것으로 밝혀진다. 그럼 B라는 세균에 의해 걸린 병에는 A라는 항생제를 집중적으로 사용하게 된다. 얼마의 세월이 지나면 B라는 세균은 A라는 항생제를 견뎌 낼 수 있는 신비한 능력을 자체 개발하게 된다. 세균이 권투선수마냥 맷집이 늘어나는 걸 전문용어로 내성이라 하는거다.
내성이 생기면 A라는 항생제는 더 이상 B라는 세균을 무찌를 능력이 없게 된다. 이제 인간은 A라는 항생제에 내성을 가진 B라는 세균을 무찌를 또 다른 N이라는 새로운 항생제(new antibiotics)를 개발하게 된다. 그럼 또 어느 정도의 세월이 흐른 후 B라는 세균은 N이라는 항생제에 대해서도 내성을 갖게 된다. 그럼 인간들은 또 다른 항생제를 개발한다... 이거이 바로 인간과 세균과의 영원한 전쟁의 역사인 것이다.
세균이 항생제에 대해서 내성을 얼마나 빨리, 얼마나 많이 갖느냐를 결정하는 요인은 여러 가지가 있지만 가장 중요한 것은 그 세균 집단이 얼매나 자주 항생제에 노출되었느냐 하는 점이다. 즉 어떤 지역사회에서 항생제를 사람들에게 마니 쓰면 쓸수록 세균은 그 항생제에 대해 내성을 더 쉽게, 더 빨리 갖는다는 말이다.
의약분업 이전의 울 나라는 앞서 와떠벌려씨에 자료에서도 보듯이 전혀 필요 엄는 환자에게도 항생제를 마구 남발하고 있다. 그 결과가 무얼까? 70년대만 해도 폐렴구균에 학실한 효과를 갖고 있던 특효약 페니실린이 현재 울 나라에서 어떤 위치에 처해 있는가를 보여주는 단적인 자료가 있다.
구 분 의약분업 실시 의약분업 미실시
국 가 인 도 미국 프랑스 싱가폴 일 본 한 국
내성률(%) 1.8 10 36.6 36.9 55 70-77
평균내성률 12.4 % 51.7 %
표 2. 폐렴구균의 페니실린에 대한 내성률의 국제 비교(1997)
주> 내성률 : 폐렴구균 100마리를 무작위로 잡아들인다. 이 넘들에게 페니실린을 강제로 멕인다. 그 후 폐렴구균 몇 마리가 살아 남느냐 하는 것이 폐렴구균의 페니실린에 대한 내성률이라는 거시다. 통상 내성률이 10%이하여야 그 항생제를 안심하고 쓸 수 있다. 내성률이 50% 이상이면? 그 땐 더이상 항생제라 부르지 않고 쓰레기라고 부른다.
이제 울 나라에서 페니실린으로 폐렴에 걸린 얼라를 치료하겠다고 덤비는 의사넘은 바로 고소깜이다. 이거이 이렇게 된 거 머 때문인지 감이 오쥐? 의약분업을 하는 나라와 하지 않는 나라의 내성률의 차이를 보라. 4배가 넘는다. 거기다 어인 연유인지 울 나라는 이런데서는 꼭 일등이다.
그럼 이거이 단지 페니실린 하나만의 야그냐고? 미안타만 국내 대부분의 항생제는 이런 세균 내성의 문제땜에 골치 아프고 있는 중이다. 그럼 실제 종합 병원에서는 어떻게 하겠나?
내성이 무서우니 좀 오래 전에 개발된 값싼 항생제는 기피하게 되고 최근에 개발된 값비싼 항생제만 디립다 쓰게 된다. 본 기자도 종합병원에서 수련받았던 때 그럴 수밖에 없었다. 만약 좀더 싼 약을 쓰겠다고 하다가 이미 내성이 생겨버린 항생제를 잘못 쓰게 되면 살릴 수도 있는 환자를 잃는 수가 있다. 어느 강심장이 그런 모험을 하겠는가?
근데 이게 여기서 끝나는 게 아니고 이로케 고가의 항생제가 자주 쓰이다 보니 이거뜰도 세균들에 내성을 만들 수 있는 기회를 주게 된다. 이거 개떡가튼 악순환이다. 이거 때문에 울 궁민이 지출해야 하는 의료비의 상승효과는 이루 말로 헤아릴 수가 엄따.
약의 효과적인 사용이 의약분업에 의해서만 가능할 수 있다는 거 이제 이해가 되는가? 분업을 하게 되면 굳이 필요도 없는 항생제를 꾸역꾸역 처방할 필요도 없고, 약국에서 조제해서 팔 이유도 없어지는 거시다. 따라서 전체적으로 항생제가 세균에 노출되는 빈도가 급감한다.
당근, 내성률도 감소한다. 항생제가 이렇게 문제가 된 이유를 알고자픈가? 간단하다. 그건 항생제가 젤 좋은 약이어서가 아니라 젤 많이 남는 약 중의 하나이기 때문이다.
약의 경제학
이제 언뜻 야그가 정리된 걸루 보인다. 바뜨. 의약분업이 반드시 돼야 하는 중요한 이유가 하나 더 있다. 그 이야기를 빼면 의약분업 이야기는 하나마나다. 근데, 이제부터 해야할 얘기는 상당히 민감한 문제라서 이 글을 쓸 생각할 때부터 이 얘기를 해야 할지 말아야 할지 본 기자를 꽤나 고민스럽게 만들었다. 그러나, 명랑사회를 위해 이 한 몸 기꺼이 제물로 바치기로 한 이상 성역이 있을 순 없는 법.. 다 까발리기루 했다. 본 기자 왜 그렇게 똥꼬털 가르며 고민 할 수 밖에 없었는지 아래 글들을 읽으면 저절로 이해가 될 것이다.
약의 정치갱제학. 내용이 삼류니까 제목이라도 거창해야 한다는 생각에서 붙인 것이다. 신경쓰지 마시라.
하나의 갱제 단위로서 병원을 디벼 보자
먼저 의료보험이라는 거에 대해 예습을 좀 하자. 그래야 얘기가 쉬워 진다. 언제 내가 아퍼서 병원에 가게되고 큰돈 들게 될지 몰르니까 의료모험공단에 보험료 미리 내놓는다. 그러다가 진짜로 어디가 부러지거나 해서 병원에 가게 되면 거기에 들어간 비용의 일부를 의료모험공단에서 부담해 준다. 나머지는 환자가 직접 병의원에 낸다. 이걸 환자 본인 부담금이라고 한다.(이 비율은 의원이냐 병원이냐, 통원치료환자냐 입원환자냐 등에 따라 매우 복잡하게 정해져 있다.)
예를 들어 어떤 감기 환자가 의원에 가서 진찰 받고 약 져 먹었다고 하자. 여기에 들어간 돈이 <진찰료 + 처방료 + 약값> 해서 보험에 정해진 수가가 10,000원이었다고 하자. 그럼 환자는 대개 4,000원 정도만 의원에 직접 내게 되고 나머지 6,000원은 나중에 의료모험공단에서 따로 의원에 지급해 준다.
우리가 보통 보험수가라고 하는 거슨 본인 부담금과 모험공단 부담금을 모두 합한 금액을 말한다. 근데 실제로 우리가 병의원에서 내는 돈은 본인 부담금뿐이다. 앞으로 여기저기서 나올 자료나 계산에서 이 두 가지를 혼동하지 말길 바란다.
이제 본격적인 디빔을 시작해보자.
개인 의원이 있다. 이 의원 원장이 제아무리 통뼈라 해도 의원을 계속 유지할려면 뭔가 남는게 있어야 한다. 즉 [이문 = 수입 - 지출]의 값이 (+)이어야 한다. 그것도 그냥 (+)가 아니라 이 원장이 원할한 사회생활과 가정생활이 유지될 수 있는 정도의 양수가 되어야 한다. 모 보건의료학자는 이걸 400~500만원 정도가 적당할 거 같다고 했다.(회사원의 월급이라고 생각함 되겠다.)
지출이 무얼까? 머 이걸 자세히 알 필요는 없겠다. 대충 들어보자면, 직원들 인건비, 건물 유지비, 건물세, 장비 구입비, 빚으로 장만했다면 원금 및 이자, 세금, 보험료(화재보험, 의료사고 보험 등), 여타 소모품 구입비, 직원 회식비 등이겠다.
이것들보다 수입이 한 400~500만원은 많아야 된다는 소리다. 만약에 의사가 둘이라면 800~1,000만원은 돼야 하고.
그럼 의원의 수입은 무엇으로 이루어질까? 당근 빠따. 환자를 봄으로써 얻은 수입이 전부다.(따로 복권에 당첨되지 않는 한) 환자를 보면 어떤 수입이 생기는가. 첫째는 의사가 환자를 진찰하고 처방한 거에 대한 수수료(진찰료와 처방료, 즉 소위 기술료)다. 둘째는 의사가 환자에게 조제해준 약에 대한 값이다. 여러 가지 검사에 대한 수수료도 있으나 넘 복잡해지므로 그 부분은 빼자.
먼저 약에서는 어떤 이문이 얼만큼 생기는가 보자.
약의 가격은 보험약가라는 형태로 책정되어 있다. 즉 일련의 정해진 심의 과정을 거쳐 책정된 약가를 의료모험 공단과 보건배째부에서 인정하고 이 가격으로 의원에서 환자에게 약값을 받도록 해준다. 이 약가를 보험약가라고 부르는 것은 앞에서 예습한대로 약값을 전부 다 환자가 직접 지불하는 것이 아니기 때문이다. 환자는 약값의 일부만을 직접 내게 되고(환자 본인 부담금) 나머지는 의료모험공단에서 사후에 병원에 지급하게 된다.
예를 들어 어떤 환자가 병원에서 보험약가 10,000원어치의 약을 졌을 경우 2,000원만 직접 환자가 의원에 내고 나머지 8,000원은 그 환자가 소속되어 있고 보험료를 납입하는 모험공단에서 해당 의원에 지급하게 되어있는 거시다. 둘러치든 메치든 결국 의원이 약값으로 받는 것은 이 보험약가다.
(고로, 보험약가 = 환자 본인 부담금 + 모험 공단이 의원에 지급한 돈)
한편 의원은 이 약들을 제약회사에서 구입하였을 거시다. 그럼 그때 약품의 구입 가격은 어떻게 정해질까? 여기서부텀 이상해지기 시작한다. 이 구입 가격이 따로 정해져 있는 거시 아니고 아까 말한 보험약가를 그대로 따르게 된다. 즉 어떤 의원이 약을 제약회사로부터 구입할 때나 그 약을 환자들에게 판매할 때나 동일한 보험약가에 의해 돈을 주고받는다는 야그다.
정리해 보자.
의원이 제약회사로부터 약을 구입할 때의 가격 : 미리 정해진 보험약가
의원이 환자에게 약을 져주고 얻는 수입 : 약에 대한 환자 본인 부담금 + 모험 공단이 병원에 지급한 돈 = 미리 정해진 보험약가
이제 의원이 약 져주고 나오는 이문을 계산 할 수 있다. 편의상 유통 문제는 생략하자.
약 판매 가격 - 약 구입 가격 = 보험약가 - 보험약가 = 0
먼 말인지 모르겠는가? 의원에서 약을 구입할 때나 혹은 환자에게 판매할 때나 그 가격은 둘 다 똑같이 이미 정해진 보험약가에 따르게 되어 있기 때문에 원칙적으로 의원에서 약의 판매에 의해 얻을 수 있는 이윤은 제로라는 이야기다. 먼가 이상하다고. 그러타. 이상하다. 하지만 원칙대로 하면 이게 맞다. 하고 싶은 말 많은 줄 안다. 잠깐 참아라. 계속 해보자.
그러탐 아까 말한 의원의 경영을 가능하게 하는 <지출 + 400~500만원>의 수입은 어디서 나와야 하는가? 당근 빠따, 나머지 하나인 의사의 기술료 부분밖에 엄따.
근데 여기서 또 두 번째로 요상해진다. 울 나라 의사의 기술료(이거또 모험공단에서 정한 수가가 따로 있다는 야그는 예습에서 했다.)라는 게 전세계적으로 말도 안되게 저평가 돼 있다는 건 널리 알려진 사실이다.
오죽하면 가이(犬)새끼만또 못한 사람의 분만료라는 말이 있겠는가?
무슨 말인고 하니 경산부(초산이 아닌 두 번째 이상의 분만을 하는 산모)의 자연분만(제왕 절개 수술이 아니고)에 책정된 분만에 대한 기술료가 33,860원인데(1997년 보험수가) 이게 우리가 키우는 견공(犬公)의 분만료(60,000원~130,000원 정도 된다더라)에도 한참 못 미치게 책정되어 있다는 거다.
의사가 환자를 진찰할 때 진찰에 대한 기술료로 책정되어 있는 항목이 초진료 혹은 재진료라는 항목인데 이거 또한 마찬가지다. 경제 규모가 다르고 의료체계가 다르기 땜에 직접 비교하는게 무리가 있긴 하지만, 해도 너무한 게 이건 미국(의약분업국가)에 비해 1/16, 일본(의약미분업국가)에 비해 1/3정도 수준밖에 안 된다. 기술료 수가 문제에 대해서는 다시 자세히 이야기 하겠고 지금은 이 기술료에 대한 수가가 적정 수가보다 한참 저평가되어 있다는 사실만 확인하고 넘어가자.
자, 이제 정리해보자. 의원의 두 가지 수입원 중 약에 의한 수입은 이문이 0이고 의사의 기술료는 형편엄씨 저평가되어 있다. 그럼 개인 의원의 수입의 합계는?
약에 의한 수입 + 기술료 = 0 + 형편엄씨 저평가되어 있는 수가 = 쥐꼬리 3개
인제 더 이상해진다. 도대체 그 수입으로 어떻게 그 많은 개인 의원들이 지출을 감당하며 또 가외로 400에서 500만원의 수입을 유지할 수 있었을까? 위 분석대로라면 도저히 불가능하다. 그 많은 의원들 안 망하고 있는게 용타. 그럼 전국의 개인 의원이 개업할 때마다 황금알을 낳는 거위 한 마리씩이라도 어디서 구했단 말일까?
그러타. 실제로 황금알을 낳는 거위가 있었다. 그 거위란 바로 다름 아닌 우리가 처음에 원칙대로만 분석했던 약에 의한 수입 속에 들어있다. 이 비밀을 푸는 과정에서 울 나라 의료계의 부끄러븐 모습이 시작된다.
거위의 똥꼬를 디벼 보자
약을 환자에게 판매할 때는 당근 보험약가대로 판다. 그걸 가지고 장난 칠 수는 엄따. 그렇다면, 문제는 간단하다. 제약회사로부터 약을 구입할 때 원칙대로 보험약가대로 구입하지 않는다는 결과밖에 엄따. 어떻케?
할증
보험약가 10000원에 한 곽인 약이 있다. 이걸 의원이 한 곽을 구입한다. 10000원에. 그런데 제약회사 직원이 가져온 포장을 풀어보니 5곽이 들어있다. 4곽을 더 얹어준 거다. 제약회사 직원을 힐끔 돌아보니 씽긋 웃으며 사라진다. 이게 할증이다. 이 때 할증률은 400%다. 4배의 약이 더 생겼으니까. 이걸 환자에게는 원래의 보험약가대로 판다. 의원이 남긴 이문은?
약 판매가격 - 약 구입가격 = 50,000 - 10,000 = 40,000
원래는 0이었던 게 40,000원이 됐다.(황금알 낳는 거위 맞쥐?)
할인
원래는 한 곽에 보험약가 10,000원 짜리 약이면 10,000원에 사야 된다. 근데 계약을 따로 한다. 실제로 들여오는 가격은 보험약가의 70%로 한다고.(내가 본 거 중에 최고는 49%였다) 그럼 5곽을 사서 환자들에게 팔았을 때 이문은?
약 판매가격 - 약 구입가격 = 50,000 - 35,000(50,000×0.7) = 15,000
랜딩비(landing)
landing은 알다시피 착륙한다는 뜻이다. 의료계에서 이 말의 뜻은 담과 같다. 어떤 새로운 약을 병원에 처음 들여올 때 제약회사가 의사에게 감사의 마음을 듬뿍 담아 슬쩍 건네주는 돈을 말한다. 자기 회사 약을 병원에 들여줘서 고맙다는 성의의 표시로.
이게 경우에 따라 매우 다양하기는 하지만 대개는 약 구입 가격의 10~20% 정도로 생각하면 된다. b의 경우를 예로 들면 이때 랜딩비는 얼매?(15%로 계산한다.)
총 약 구입가격 × 15% = 35,000 × 0.15 = 5,250
리베이트비(rebate)
약을 병원에 들여왔다고 그 약을 무조건 쓰는 건 아니다. 의사가 처방을 내줘야 쓸 수 있다. 울 회사 약을 처방해주셔서 감사합니다하고 또 슬쩍 건네는 게 리베이트다. 처방된 전체 약 구입 가격의 10~20%에 해당한다. 그럼 할인된 경우로 들여온 약을 다 처방해 주었을때 리베이트비는 얼매?(15%로 계산한다)
총 약 구입가격 × 15% = 35,000 × 0.15 = 5,250
자 할인비, 랜딩비, 리베이트비가 동시에 이루어졌을 때 이문은?
약 판매 가격 - 약 구입 가격 + 랜딩비 + 리베이트
= 50,000 - 35,000 + 5250 + 5250 = 25,500
본 기자 부끄러버서 얼굴이 화끈거리지만 계속 쓰겠다. 실제로 할증은 개업한 개인 의원급에서 주로 행해지는 것이고 b, c, d는 주로 종합 병원급의 대형 병원에서 행해진다. 랜딩이나 리베이트는 개인에게 전해질 수도 있지만 다른 형태로 전해질 수도 있다. 의사들의 단체 회식이나 외국 학회 참여 때의 보조, 어떤 물품의 기증 형식을 취할 수도 있다.
이거이 바로 이제는 공공연한 비밀이 되어버린, 의사가 병원을 경영할 수 있게 하고 의사가 정상적인 사회 및 가정 생활을 할 수 있게 해주는 수입의 비결이다. 거위의 똥꼬엔 역시나 똥밖에 없었다. 본 기자 직장? 보험약가의 73%로 들여온다.(할인)
이상이 때만 되면 심심찬케 언론을 장식하는 의약품 구매 비리의 전모이자 메카니즘이고 국민들에게 의사들은 모두 '도둑넘들'이라고 욕먹는 근본적인 이유인 것이다. 이런것들을 디벼야만 했기에 본기자 그렇게 맴고생이 심했던거다.
본 기자, 머라 변명할 말이 엄따. 하지만 여기서 끝내고 "의사들은 역시 전부 도둑넘들이더라" 하고 욕이나 몇 마디하고 툴툴 털고 일어나면 암껏도 해결할 수 엄따. 여기서 더 나가야 된다. 더 깊은 음모가 있다.
한 가지 이상하지 않은가? 그럼, 제약회사는 봉이었던가? 구매 권한을 갖고 있는 의사의 무소불위의 횡포에 어쩔 수 엄씨 비굴하게 당하기만 했던 또 하나의 피해자였던가? 이렇게 생각하는 독자, 만약 있다면, 미안하지만 아주 나이가 어리던지 아님 지금까정 헛살았다.
본지, 항복해야 할 대상이 나타났다
울 나라, 예로부터 전해오는 3대 거짓말이 있다. 노친네가 일찍 죽어야쥐 하는 말, 처녀가 시집 안 간다고 하는 말. 마지막이 뭘까?
장사꾼이 밑지고 판다는 말이다.
제약회사가 막강한 권한을 갖고 있는 의사들의 횡포에 어쩔 수 없이 손해를 무릅쓰며 할증, 할인, 랜딩, 리베이트 갖다 바친다고 믿는 순진한 독자 없기 바란다. 한 발만 더 나가자. 얘들 그래도 남는거다. 이 무슨 빌어먹을 노무 복마전이란 말인가? 씨바.
제약회사의 경영을 함 디벼 보자. 얘들도 머가 남아야 살아남는다는 거 거의 공리 수준의 야그다. 기업이 남는다는 게 먼가? 제품이 팔려서 이문이 발생해야 한다는 거다. 그 이문으로 직원 월급주고 기계 수리하고 세금내고(?)하는 거다. 제약회사의 제품이 먼가? 약이다. 그럼 이렇게 정리가 된다. 약 하나를 팔기 위해 병원에, 의사에 그렇게나 떼줌에도 불구하고 일단 팔기만 하면 상당한 이문이 아직 계속 남아 있다는 거다.
다시 앞의 a의 예로 돌아가자. 보험약가 50,000원인 약을 10,000원에 병원에 넘겼다. 그래도 이문이 남는다는 것이다. 도대체 그 약 만드는 원가가 보험약가보다 얼매나 작길래? 제약회사의 약품 제조운가가 정말 말도 안되게 낮다는 야그는 이쪽 세계에서는 이제 공공연한 비밀이다. 하지만 얘네들 죽어도 원가 이거 안 밝힌다. 어쩌겠나. 우리가 알아바야쥐.
얼마전 엠비쒸 뉴스에서 키워준 www.apayo.com이라는 사이트에 약 원가 공개된 거 본 독자들 있을 것이다.(지금은 그 자료 지워졌다) 이 웹마스터가 어떻게 그걸 입수했는지는 모르지만 그걸 본 사람들의 대체적인 의견이 자료가 비교적 정확하다는 거였다. 거기 보면 한 수액제의(약국에서 보통 50,000~100,000원에 팔리는 거다) 원가가 5,000원 정도였다. 경이롭지 아니한가?
앞에서 할증 얘기를 했는데 실제로 모 시민 단체가 개개 약품의 할증률을 추적해 발표한 자료가 있다. 그걸 보면 약품의 원가를 대강은 추측할 수 있게 된다. 한 가지 약을 예로 들어보자. H제약에서 나온 diclofenac(디크로페낙)이라는 주사제가 있다. 일종의 진통제로 병의원에서 아주 마니 처방되는 약 중의 하나이다. 이거의 할증률이 700%였다. 즉 한 개 사면 7개 얹어 준다는 야그다. 요거이 보험약가가 개당 2,070원이다. 따라서 2,070원에 8개 준다는 소리다. 그럼 한 개당 258.75원에 넘긴다는 야그다. 그래도 남는다. 그것도 상당히.(할인이나, 랜딩, 리베이트는 아직 계산 안 했다.) 보험약가는 2,070원인데 원가는 잘 봐줘야 200원. 이거 도대체 어떻게 이해해야 되는가?
제약회사가 그렇게 판매 영업에 맘껏 돈을 뿌려 댈 수 있었던 가장 근본적인 비밀은 바로 여기 있었던 것이다. 원가보다 몇 배 혹은 십수 배로 부풀려진 보험약가. 그 차액이 제약회의 힘이었던 것이다. 의사의 횡포에 울며 겨자 먹기로 장사하는 불쌍한 모습이 절때루 아닌 것이다.
역시 의문은 꼬리를 문다. 도대체 그럼 그렇게 말도 안돼는 보험약가를 누가 정해준거냐? 앞서 본기자 보험약가의 산정에 일정한 심의 절차가 있다고 했다. 그게 바로 '의료보험약가 심사위원회'라는 기구이다. 여기서 보험약가를 심의해 정한다. 자. 퀴즈 한 토막되겠다. 이 위원회는 어느 기구에 소속되어 있을까요?
보건배째부? No.
의료모험연합회? No.
대한 약싸회? No!
정답은? 제약협회다. 몬 말인지 모르겠나? 제약회사가 만든 약의 보험약가를 정하는 위원회가 제약회사들의 협의체인 제약협회 안에 있다는 것이다.
황색, 씨니컬, 하이코메디를 추구했던 본지, 항복했다. 두 손 두 발 다 들 수바께 없다. 이거이 울 나라 의료계 하이코메디의 절정이다. 제약회사가 아니다. 죄악회사다.
뱀발 > 이런 사실 보건배째부는 모르고 있을꺼라고 생각하는 삼돌이, 삼순이가 본지 독자들 중에는 없을 걸로 믿겠다. 산하 보건소가 제약회사로부터 할인을 더
